螺絲-一個螺絲釘帶來的質量地震

細小的事情往往發揮著重大螺絲的祥益軸承有限公司作 用……古英格蘭有一首著名的民謠：“少了一枚鐵釘，掉了一只馬掌，掉了一只馬掌，丟了一匹戰馬，丟了一匹戰馬，敗了一場戰役，敗了一場戰役，丟了一個國 家。”這是發生在英國查理三世的故事。查理准備與裏奇蒙德決一死戰，查理讓一個馬夫去給自己的戰馬釘馬掌，鐵匠釘到第四個馬掌時，差一個釘子，鐵匠便偷偷 敷衍了事，不久，查理和對方交上了火，大戰中忽然一只馬掌掉了，國王被掀翻在地，王國隨之易主。百分之一的錯誤導致了百分之百的失敗，一釘損一馬，一馬失 社稷，你是否聽到一個遠去的王朝風中的悲鳴——細節決定興亡！

今天在我們對歐盟非食品類商品快速警報系統（RAPEX-CHINA）通報案例調查中遇到了現實版的釘的故事。通報號爲A11/0059/14，通報的産品爲無線連接器和增強器的電源適配器，其因適配器上缺少兩顆閉合電源適配器的上、下蓋的禁锢螺絲釘而遭歐盟成員國英國通報。

事情源自2014年2月初，英國電信的一個安裝工程師在爲其家庭顧客安裝無線連接器時發現，該無線連接器所配備的電源適配器上的兩個螺絲釘丟失，這就意味 著可能出現在適配器被插入電源插座後，再因需要從壁式插座中拔出或一件家具在某種外力作用下被推動而撞到適配器上時，該電源適配器的上蓋將會與電源適配器 的下蓋分開，而造成帶電部件裸露在外的情況，也即其印刷線路PCB板或其他相關的內部電子元器件將被裸露在外，而造成對人的觸電傷害的危險。

盡管適配器丟失螺絲釘的概率發生情況極低，但考慮到該螺絲釘是用來將適配器的兩部分固定在一起，若該螺絲釘丟失將導致適配器兩部分分開，會使內部的電線、元器件裸露出來，因此該産品不符合低電壓指令和國家標准BS1363的要求而被歐盟通報。

該適配器由市某電子生産，該是一家集專業産品、研發、生産、銷售于一體的高新技術企業，也是一家以生産銷售通信電子産品爲主的民營企業。在調查中，檢驗檢 疫人員了解到，該從2007年開始做電源適配器，共出口4000萬個適配器。關于該問題，還是首次遇到。尤其是因螺絲釘而被歐盟通報，導致國家政府機關介 入調查，還是首次，他們深感責任重大。産品出口以來間或有客戶就産品接觸不良、使用功能性障礙等對産品質量有反饋、甚至投訴，但這些都屬正常範圍，未被通 報，也未被政府機關介入，僅在他們和客戶間協商解決就好。此次如此“大動幹戈”，是他們未曾料到的。

在對問題産生原因進行分析後，界定質量控制部門負主要責任，生産部門負次要責任，並追究相關責任人的責任，對質量總監進行調崗降職處理，對車間主任、現場 操作員工等分別作了責任承擔和開除廠籍等處理。一個小小的螺絲釘牽扯了10多個人的命運。同時花費180萬元人民幣爲適配器生産線增配了12台超聲波熔接 機，對電源進行二次保障壓合；更改、優化流程，從原來的2個工位（人工操作機器自動打螺絲），到人工檢測，改爲現在的4個工位（人工放螺絲、人工打螺絲、 自動檢測螺絲、CCD放大圖片人工檢測螺絲）。

古有一個螺絲釘，亡了一個國，現因一個螺絲釘，牽涉出一串的人員變動，折損一名質量總監及多名員工，180萬元人民幣的資金的付出，流程的更改，工位的增 加。希望所有的企業能從這個螺絲釘的通報中吸取教訓。細節決定成敗。生活的一切原本都是由細節構成，而細節往往最容易被人忽視，殊不知這不起眼的細節，看 在眼裏便是風景，握在掌心便是花朵，揣在懷裏便是陽光。
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